Modulo per il rinnovo del passaporto

Al Giudice Tutelare presso la Procura Circondariale di ............................. Sezione distaccata di ...................

Il sottoscritto ........................ .............................. nato a ............................. il .................. residente a ........................ via ............................. n° ...

Premesso che:

1) il sottoscritto in data ............... ha contratto matrimonio con ........................ ...................la quale è attualmente residente a ..................................... via ................................. n° ...;

2) dal matrimonio è nato/a ....................... ............................. in data .. .. ....

3) in data .. .. .... è intervenuta la separazione giudiziale dal proprio coniuge ed il figlio/a minore

è stata affidato/a ............................. con residenza presso la abitazione materna/paterna

4) il sottoscritto, per motivi di lavoro, dovrà recarsi all’estero e necessita del rinnovo del passaporto;

5) l’autorità amministrativa competente al rinnovo del passaporto, stante la situazione famigliare indicata ai punti 2 e 3 della presente istanza, richiede il nulla osta al rinnovo del passaporto da parte della Autorità Giudiziaria competente.

Tutto quanto sopra esposto, il sottoscritto chiede alla Signoria Vostra Illustrissima il nulla osta al rinnovo del passaporto.

Chiede infine che l’emanando provvedimento sia munito della clausola della provvisoria esecuzione.

Luogo ....................... data .....................

Firma ......................................

Allegati:

Atto di separazione

Certificato di residenza

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